Línies estratègiques, objectius i accions de l'estratègia d'atenció integrada

L’objectiu 3.9.33 del Pla de salut explicita la necessitat de crear l’Agència de l'atenció integrada social i sanitària, amb l’objectiu d'avançar en la integració entre aquests 2 àmbits, com a instrument facilitador del redisseny de l'atenció de les persones amb complexitat sanitària i social quan es troben en situació de dependència, discapacitat o de trastorn mental i per addicció que requereixen cura i atenció de llarga durada, de manera que sigui possible superar la fragmentació dels processos d'atenció assistencial, es presti una atenció integrada i faciliti la transició entre serveis.

La creació de l’Agència d’atenció integrada ha de garantir l’impuls del treball conjunt entre el Departament de Drets Socials i el Departament de Salut i també els governs locals que tenen responsabilitat compartida en la prestació de serveis d'atenció personal.

Accions prioritzades

• Definir les funcions, l’abast i l’estructura de governança i de funcionament de l’Agència d’atenció integrada, mitjançant el treball col·laboratiu entre els departaments de Salut i de Drets Socials i els governs locals.
• Aprovar la creació de l'Agència i desplegar-la.
• Potenciar les bones pràctiques de sincronització́ social i sanitària per estendre la cultura col·laborativa.
• Establir un catàleg de recursos i tecnologies que promoguin l’autonomia de les persones que puguin ser prescrites pels professionals sanitaris i socials.

L’objectiu 3.9.34 del Pla de salut indica que cal avançar en el desplegament territorial de projectes integrats d'atenció social i sanitària. Les línies definides com a prioritàries són: la integració de l’atenció sanitària de les persones que viuen en residències, el desplegament de l’atenció domiciliària integrada social i sanitària, l’atenció integrada en salut mental i addiccions i la integració de sistemes d’informació  -en el marc del Pla de transformació digital-.

Accions prioritzades

• Desplegar l'atenció sanitària integrada a les residències per a gent gran.
• Estendre l'atenció domiciliària integrada social i sanitària de forma gradual.
• Definir i desplegar el model d'atenció integrada a les residències de persones amb discapacitat i de les persones amb problemes de salut mental i addiccions.
• Impulsar actuacions integrades per atendre la complexitat en adolescents i joves amb problemes de salut mental i addiccions i millorar l'atenció integrada entre CSMIJ i CDIAP.
• Promoure un model integrat de sistemes d'informació dels serveis socials i serveis sanitaris, integrant la informació sobre dependència o discapacitat a la història clínica de salut, fomentant el desenvolupament d’una història compartida social i sanitària a les residències, així com els models d’interoperabilitat amb actors que intervenen en el procés d'atenció.

L’estratègia 4 del Pla de salut fa èmfasi en la necessitat d’una sèrie de palanques de canvi transversals, amb l’objectiu d’alinear tots els actors, tant de les administracions dels professionals de la salut, com de la resta d’administracions. Amb aquest objectiu es defineixen alguns objectius especialment rellevants des de la perspectiva de l’atenció integrada:

• L’objectiu 4.10.35 del Pla de salut proposa establir un sistema efectiu per governar els objectius i les intervencions de salut, interdepartamentals i intergovernamentals
• L’objectiu 4.10.36 del Pla de salut insta a orientar la contractació i els sistemes de pagament de serveis cap a la integració de serveis.
• L’objectiu 4.13.41 del Pla de salut explicita la necessitat d’estructurar mecanismes d’intercanvi d'informació sanitària que afavoreixin el funcionament integrat del sistema de salut.
• Altres objectius clau d’aquesta transformació són: donar a conèixer als professionals i a la ciutadania la visió i els beneficis de l'atenció integrada; dotar de competències en innovació, gestió del canvi i lideratge sistèmic als professionals del sistema de salut i de serveis socials orientats a l'atenció integrada; i fomentar el desenvolupament d'un model català de gestió de cas com a eina de millora de l’atenció centrada en la persona.

Accions prioritzades

• Crear espais de cogovernança interdepartamental (en els àmbits central i local o territorial), com a marc de corresponsabilitat i alineament per abordar els objectius comuns del Pla, revisant i actualitzant els mecanismes de governança interna (del sistema de salut) i avançar en espais de governança multisectorial i intersectorial.
• Introduir incentius que potenciïn l’atenció integrada en els contractes i sistemes de pagament, potenciant la incorporació de la innovació en la pràctica i l'organització assistencial i en el rol estratègic del sistema de salut en la recuperació́ econòmica a través de compra pública innovadora, partenariats público-privats, etc.
• Desenvolupar un pla de comunicació sobre atenció integrada, orientada a professionals i a la ciutadania.
• Dissenyar i realitzar un programa formatiu destinat a professionals amb lideratge dels projectes territorials d'atenció integrada.
• Desenvolupar, conjuntament amb tots els actors implicats, un document de consens de gestió de cas a Catalunya.

Conjuntament amb la resta de direccions estratègiques de la Direcció General de Planificació en Salut (atenció primària i comunitària, sociosanitària i salut mental), així com amb l’Agència de Salut Pública, el Departament de Drets Socials i la resta d’administracions competents, es treballarà per assolir els següents objectius:

• Promoure l’envelliment saludable i l’autonomia de la gent gran i les persones dependents (objectiu 1.2.10 del Pla de salut).
• Promoure la individualització de l’atenció a les persones fràgils, a les persones amb cronicitat complexa (PCC) o amb cronicitat avançada (MACA) (eix 8 de l’estratègia 3 del Pla de salut).

Accions prioritzades

• Desenvolupar una estratègia integrada d'atenció a les persones fràgils, fomentant el treball en xarxa i comunitari, establint mecanismes de coordinació i treball transversal i augmentant la utilització dels recursos sanitaris comunitaris disponibles i amb el suport del municipi.
• Desplegar el model d’atenció per a les persones fràgils, els pacients crònics complexos (PCC) o amb malaltia crònica avançada (MACA), que inclogui tant el procés d’individualització de l’atenció, com les respostes territorials a les necessitats d’aquestes persones.
• Implementar accions per millorar l'atenció integrada a les persones fràgils, amb cronicitat complexa o avançada, tenint en compte l’abordatge precoç̧ i proactiu, la formació dels professionals, impulsant la recerca i innovació.
• Desenvolupar un programa formatiu sobre el model d’atenció i eines associades, per als professionals que atenen persones de perfil PCC/MACA.

L’objectiu 4.11.37 del Pla de salut indica que cal continuar desenvolupant estratègies i eines per reforçar la presa de decisions compartides, la qualitat de vida i l’apoderament de les persones. En aquest context, les experiències que fomenten l’aprenentatge a través de l’experiència compartida, com el Programa Pacient Expert Catalunya® i el Programa Cuidador Expert Catalunya® s’han demostrat efectives en l’adquisició d’hàbits saludables i la millora de la qualitat de vida.

També és clau (objectiu 4.11.38 del Pla de salut) l’impuls de la participació i la deliberació ciutadana amb un doble objectiu: la promoció de processos participats d’avaluació, espais de codisseny i cocreació de propostes d’organització i funcionament del sistema sanitari i la incorporació de noves mètriques (experiència d’atenció i resultats que importen a les persones), fomentant la implicació de les persones en la cura del seu benestar i salut.

L’objectiu 7 del Pla de salut indica que cal treballar per garantir la integració de les diferents intervencions d’acord amb un model d'atenció centrada en la persona (ACP). Això requereix d’una especial coordinació entre els professionals implicats en totes les dimensions de l’atenció a la persona i el seu entorn cuidador, evitant redundàncies o incoherències.

Accions prioritzades

• Estendre la implementació́ de programes, iniciatives d’apoderament i autocura de la salut de les persones, com el programa de suport entre iguals (peer-2-peer), els grups d’ajuda mútua, els programes Cuidador Expert Catalunya i Pacient Expert Catalunya, a altres àmbits clau.
• Promoure mètriques d'avaluació en relació amb l'experiència reportada per les persones i usuaris del sistema, com els mecanismes de mesurament de l'experiència reportada pel pacient (patient reported experience measures, PREMs) i els resultats reportats pel pacient (patient-reported outcome measure, PROMs) en tant que donen suport a la construcció del valor en la salut i permeten millorar la gestió.
• Completar, desplegar i avaluar el Model català d’atenció centrada en la persona.